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Date de 1re mise en circulation Vous trouverez cette information tout en haut de la carte grise du véhicule
Qui est le titulaire de la carte grise ?
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Conjoint
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Votre véhicule
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Important : cette valeur en euros sera inscrite à votre contrat et pourra faire l'objet d'une vérification par un expert .
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Comment avez-vous payé le véhicule ?
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Comptant
Location longue durée/Leasing/LOA
Crédit
Don
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Où garez vous votre véhicule habituellement ?
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Garage fermé privatif / Box
Parking souterrain
Parking extérieur
Jardin privé clos
Voie Publique
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GARAGE FERME : Local de stationnement privé fermé et couvert (Garage ou box individuel clos). Seuls les utilisateurs du véhicule assuré y ont accès.
Valeur en Kilos
Montant en Euros
Dans quelle société êtes-vous salarié ?
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EDF
ERDF
RTE
DALKIA
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Votre adresse nous permettra de vous envoyer les documents liés à vos contrats d'assurance. Vous ne recevrez pas de publicité par courrier.
Votre numéro de téléphone portable vous permettra de prendre en photo ou de télécharger vos documents à partir du sms que nous vous enverrons.
Veuillez renseigner votre email. Cela vous permettra de recevoir votre devis puis votre carte verte immédiatement après votre souscription.
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En cas d'annulation ou d'invalidation de permis, veuillez indiquer la dernière date d'obtention de votre permis de conduire de l'Union Européenne en cours de validité. Si vous possédez un permis étranger (hors U.E), nous vous invitons à prendre contact par téléphone avec un de nos conseillers.
Type de permis
Choisir
Français
Européen (hors Français)
Non Européen
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Quelle est votre profession ?
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Fonctionnaire
Salarié non cadre
Salarié cadre
Demandeur d'emploi
Chef d'entreprise (- 5 employés)
Commerçant (- 5 employés)
Commerçant (+ 5 employés)
Chef d'entreprise (+ 5 employés)
Artisan
Agriculteur
Etudiant
Retraité
Profession libérale
Sans profession
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Votre situation professionnelle conditionne les usages possibles du véhicule (ex : sans profession = utilisation privée)
Demandeur d'emploi : si vous retrouvez une activité professionnelle, veuillez contacter notre service client afin de signaler votre changement de situation et éventuellement adapter votre contratEtudiant salarié : vous êtes étudiant et vous exercez une activité rémunérée à temps partiel ou dans le cadre d'un contrat d’apprentissageRetraité : vous êtes à la retraite et vous n'exercez aucune activité rémunérée même partiellement. Sinon merci de renseigner la profession dédiée
Le véhicule est utilisé exclusivement pour des déplacements limités à la vie privée
Le véhicule est utilisé pour les déplacements à caractère privé ainsi que pour le trajet, aller et retour, domicile-lieu de travail.
Le véhicule est utilisé pour les déplacements privés ainsi que pour les déplacements professionnels à l’EXCLUSION des tournées ou visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de chantiers.
Le véhicule est utilisé pour les déplacements privés et professionnels Y COMPRIS les tournées ou visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de chantiers ...
Quelle est votre situation familiale ?
Choisir
Célibataire
Marié(e)
Concubin(e)
Divorcé(e)
Veuf/Veuve
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Votre situation familiale vous permet d'indiquer s'il y a un conducteur secondaire.
Seuls le conjoint/concubin et les enfants sont autorisés
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Type de permis
Choisir
Français
Européen (hors Français)
Non Européen
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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur secondaire ?
Choisir
Enfant
Conjoint / Concubin
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Bonus / malus Cette information apparaît par exemple sur le dernier avis d'échéance envoyé par votre assureur.
Quel est le coefficient de bonus du conducteur secondaire ?
Choisir sa situation
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Type de permis
Choisir
Français
Européen (hors Français)
Non Européen
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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 1 ?
Choisir
Enfant
Conjoint / Concubin
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Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 1 ?
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Type de permis
Choisir
Français
Européen (hors Français)
Non Européen
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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Choisir
Enfant
Conjoint / Concubin
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Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Choisir sa situation
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Type de permis
Choisir
Français
Européen (hors Français)
Non Européen
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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Choisir
Enfant
Conjoint / Concubin
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Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Choisir sa situation
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Avez-vous été assuré au cours des 3 dernières années en France (depuis le
Choisir
…en continu pendant 3 ans
…en continu depuis - de 3 ans
…avec interruption
…pas au cours de ces 3 ans
…Jamais assuré
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Entrer la somme de toutes les périodes sans assurance depuis le
Dans quelle compagnie êtes-vous actuellement assuré ?
Choisir
Autre
ACMN
ALLIANZ
Aréas
Aviva
AXA
Banque Populaire
BPCE
Crédit Agricole
Crédit Mutuel
GAN
GENERALI
GMF
GROUPAMA
Natio Assurances
MAAF
MACSF
MAIF
MMA
MACIF
MATMUT
Mutuelle de Poitiers
Sogessur
Suravenir
Thélem
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Avez-vous été résilié par un assureur depuis le
Choisir
Non
…non paiement de prime
…pour défaut de pièces
…fausse déclaration
…sinistre
…pour plusieurs non paiement de prime
…sinistre & non paiement
…pour fausse déclaration et non paiement
…pour défaut de pièces et non paiement
…pour autre motif et non paiement
…un autre motif
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Nombre d'assureurs auprès desquels vous avez souscrit un contrat depuis le
Choisir
1
2
3
Plus de 3
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Combien d'annulation de permis ou de retrait total de points avez-vous eu depuis le
Choisir
0
1
Plus de 1
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Combien de suspensions de permis avez-vous eu depuis le
Choisir
0
1
2
3
4
5
Plus de 5
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Quelle est la durée de vos suspensions de permis depuis le
Choisir
Moins de 30 jours
Entre 1 et 2 mois
Entre 2 et 3 mois
Entre 3 et 6 mois
Entre 6 et 12 mois
Entre 12 et 18 mois
Entre 18 et 24 mois
Plus de 24 mois
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Combien de comdamnations pour défaut d'assurance avez-vous eu depuis le
Choisir
0
1
Plus de 1
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Combien de comdamnations en lien avec l'alcoolémie avez-vous eu depuis le
Choisir
1
Plus de 1
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En gramme par litre de sang
En miligramme par litre d'air expiré
Bonus / malus Cette information apparaît par exemple sur le dernier avis d'échéance envoyé par votre assureur.
Quel est votre coefficient de bonus ?
Choisir votre situation
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Bonus / malus Cette information apparaît par exemple sur le dernier avis d'échéance envoyé par votre assureur.
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Quelle formule de garanties souhaitez-vous ?
Choisir
Tiers, Bris de glace / Vol / Incendie
Tous Risques
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Comment nous avez-vous connu ?
Choisir
Publicité sur internet
Par une recherche sur internet
Publicité Radio
Publicité TV
Autres
Publicité dans la presse
Par un ami ou proche
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Comment nous avez-vous connu ?
Quelle formule de garanties souhaitez-vous ?
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 9 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 8 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 7 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 6 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 5 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 4 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 3 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 2 depuis le
Renseigner les informations sur votre sinistre n° 1 depuis le
Combien de sinistres avez-vous eu depuis le (y compris bris de glace, tous véhicules confondus, matériels et corporels, responsables ou non)
Si votre bonus est de 50 %, précisez depuis combien d'années
Quel est votre coefficient de bonus ?
Vous avez du
Avez-vous eu une condamnation pour refus d'obtempérer ou délit de fuite depuis le
Avez-vous eu une condamnation pour conduite sous l'emprise de stupéfiants depuis le
Cette infraction a-t-elle été constatée à l'occasion d'un accident ?
Quel est le taux d'alcoolémie ?
Quelle est la date du contrôle d'alcoolémie depuis le
Combien de comdamnations en lien avec l'alcoolémie avez-vous eu depuis le
Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif avez-vous eu depuis le
Combien de comdamnations pour défaut d'assurance avez-vous eu depuis le
Quelle est la durée de vos suspensions de permis depuis le
Combien de suspensions de permis avez-vous eu depuis le
Combien d'annulation de permis ou de retrait total de points avez-vous eu depuis le
Avez-vous eu depuis le
• Une annulation, invalidation ou suspension de permis • Une condamnation pour défaut d'assurance, conduite sous l'emprise d'alcool/stupéfiants, refus d'obtempérer ou délit de fuite • Un contrôle d'alcoolémie positif
Nombre d'assureurs auprès desquels vous avez souscrit un contrat depuis le
Avez-vous été résilié par un assureur depuis le
Dans quelle compagnie êtes-vous actuellement assuré ?
dont 9 mois d'assurance consécutifs ?
Nombre total de mois sans assurance depuis le
Nombre de mois d'assurance depuis le
Avez-vous été assuré au cours des 3 dernières années en France (depuis le
Si le bonus du conducteur supplémentaire n° 3 est de 50 %, précisez depuis combien d'années
Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Le conducteur supplémentaire n° 3 a du
Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Type de permis
A quelle date le conducteur supplémentaire n° 3 a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ?
Quelle est la date de naissance du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Quel est le nom du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Quel est le prénom du conducteur supplémentaire n° 3 ?
Le conducteur supplémentaire n° 3 est
Si le bonus du conducteur supplémentaire n° 2 est de 50 %, précisez depuis combien d'années
Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Le conducteur supplémentaire n° 2 a du
Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Type de permis
A quelle date le conducteur supplémentaire n° 2 a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ?
Quelle est la date de naissance du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Quel est le nom du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Quel est le prénom du conducteur supplémentaire n° 2 ?
Le conducteur supplémentaire n° 2 est
Si le bonus du conducteur supplémentaire n° 1 est de 50 %, précisez depuis combien d'années
Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 1 ?
Le conducteur supplémentaire n° 1 a du
Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 1 ?
Type de permis
A quelle date le conducteur supplémentaire n° 1 a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ?
Quelle est la date de naissance du conducteur supplémentaire n° 1 ?
Quel est le nom du conducteur supplémentaire n° 1 ?
Quel est le prénom du conducteur supplémentaire n° 1 ?
Le conducteur supplémentaire n° 1 est
Votre conjoint/concubin est-il assuré en tant que conducteur principal d'un autre véhicule ?
Si le bonus du conducteur secondaire est de 50 %, précisez depuis combien d'années
Quel est le coefficient de bonus du conducteur secondaire ?
Le conducteur secondaire a du
Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur secondaire ?
Type de permis
A quelle date le conducteur secondaire a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ?
Quelle est la date de naissance du conducteur secondaire ?
Quel est le nom du conducteur secondaire ?
Quel est le prénom du conducteur secondaire ?
Le conducteur secondaire est
Souhaitez-vous désigner votre conjoint comme conducteur secondaire ?
Votre conjoint a-t-il le permis ?
Souhaitez-vous déclarer d'autres conducteurs ?
Quelle est votre situation familiale ?
Etes-vous propriétaire ou locataire ?
Quel est votre type d'habitation ?
Est-il amené à conduire le véhicule ?
Avez-vous au foyer un enfant titulaire d'un permis de conduire et non assuré personnellement ?
Quelle est l'utilisation du véhicule ?
Quelle est votre profession ?
Ce permis a-t-il été obtenu en conduite accompagnée ?
Date d'effet souhaitée
Type de permis
A quelle date avez-vous passé votre permis actuel en cours de validité (français ou U.E) ?
Quelle est votre date de naissance ?
Quelle est votre adresse email ?
Quel est votre numéro de portable ?
Quel est votre code postal et votre ville ?
Suite de votre adresse (si nécessaire)
Quelle est votre adresse ?
Quel est votre prénom ?
Quel est votre nom ?
Votre civilité
Dans quelle société êtes-vous salarié ?
Valeur de la remorque
Poids total
Immatriculation
Marque
Possédez-vous une remorque ?
Combien de kilomètres au compteur ?
Effectuez-vous plus de 8000km par an ?
Code postal et ville du stationnement la nuit
Où garez vous votre véhicule habituellement ?
Comment avez-vous payé le véhicule ?
Depuis quand votre véhicule n'est-il pas assuré ?
Actuellement le véhicule est-il assuré ?
Votre véhicule est-il tatoué (vitres gravées) ?
Valeur et montant déclaré du véhicule
Quelle est la valeur du véhicule ? (valeur neuve, d'achat ou agréée)
Date d'achat
Votre véhicule
Chercher par immatriculation
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Êtes-vous le titulaire de la carte grise ?
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